Vorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung mit Beispielen

Vorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung

Diese Vorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung soll das Krankenhauspersonal dabei unterstützen, die medizinischen Reise- und Austrittsrichtlinien des Patienten gründlich aufzuzeichnen. Mit dieser Vorlage können Sie:

• Erstellen Sie einen kohärenten und organisierten Bericht über die Behandlung des Patienten, die wichtigsten Vorfälle und die Veränderungen des Zustands während seines Aufenthalts
• Erfassen Sie die wichtigsten Entlassungsdetails für Behandlungsmethoden, klinischen Fortschritt und Hinweise zur Nachsorge
• Automatisches Ausfüllen kritischer und relevanter Patientendaten, einschließlich Diagnosen, Laborergebnissen, Verfahren und Medikamentenlisten

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Was ist eine Vorlage für eine Entlassungszusammenfassung?

Mithilfe einer Vorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung können Ärzte den Krankenhausaufenthalt eines Patienten effektiv dokumentieren, einschließlich Diagnose, Behandlungen, schwerwiegender Ereignisse und Anweisungen zur Nachsorge für ihre Hausärzte.

Es dient Gesundheitsdienstleistern als Instrument zur klinischen Übergabe, um die Kontinuität der Versorgung und ein angemessenes Gesundheitsmanagement des Patienten nach Verlassen des Krankenhauses sicherzustellen.

In den folgenden Abschnitten werden wir den Unterschied zwischen einer Zusammenfassung der Entlassung und einer Zusammenfassung nach dem Besuch untersuchen, wichtige Details, die in einer Zusammenfassung der Entlassung enthalten sein sollten, die Vorteile der Verwendung einer Vorlage für eine Entlassungszusammenfassung, die Erstellung einer Entlassungszusammenfassung mit Beispielen und die empfohlenen Vorlagen.

Zusammenfassung der Entlassung im Vergleich zur Zusammenfassung nach dem Besuch

Eine Zusammenfassung der Entlassung und eine Zusammenfassung nach dem Besuch (AVS) dokumentieren beide die Patientenversorgung im Krankenhaus, dienen jedoch unterschiedlichen Zwecken.

Eine Zusammenfassung der Entlassung ist ein Bericht, der den Gesundheitsdienstleistern zur Verfügung gestellt wird, wenn ein Patient das Krankenhaus verlässt. Es beschreibt den Krankenhausaufenthalt des Patienten, die erhaltenen Behandlungen und Richtlinien für die Nachsorge, um eine kontinuierliche Versorgung sicherzustellen.

Andererseits ist eine Zusammenfassung nach dem Besuch ein einfacheres Dokument, das Patienten nach einem Arzttermin ausgehändigt wird. Es enthält die Diagnose, verschriebene Medikamente und Tipps zur Selbstversorgung, damit sie ihre Behandlung effektiv fortsetzen können.

Wichtig ist, dass in einer Zusammenfassung nach dem Besuch auch einfache Sprache verwendet wird und medizinischer Fachjargon vermieden wird, damit die Patienten die Behandlung, die sie erhalten haben, und wichtige nächste Schritte besser verstehen können.

Die wichtigsten Details der Vorlagen für die Entlassungszusammenfassung

Viele Gesundheitsdienstleister, von Ärzten bis hin zu Krankenschwestern, berichten von Schwierigkeiten beim effektiven Verfassen und Empfangen von Entlassungszusammenfassungen. Oft suchen sie nach fehlenden Angaben und machen Überstunden, um sie zu vervollständigen. Unvollständige oder unklare Zusammenfassungen können zu schädlichen Medikationsfehlern, verzögerten Nachuntersuchungen und einer fragmentierten Patientenversorgung führen.

Eine gut strukturierte Zusammenfassung der Entlassung sollte präzise, klinisch relevant und umsetzbar sein und einen reibungslosen Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung gewährleisten. Vor diesem Hintergrund sind hier die 10 wichtigsten Elemente aufgeführt, die Sie beim Verfassen der Entlassungszusammenfassungen berücksichtigen sollten:

1. Informationen zum Patienten

Darin werden der vollständige Name, das Geburtsdatum, die Krankenaktennummer (MRN) oder eine gleichwertige Information des Patienten sowie die Kontaktdaten angegeben, um eine genaue Identifizierung zu gewährleisten und Verwaltungsfehler zu vermeiden. Geben Sie Geschlecht, Geschlecht und Adresse an, sofern dies zur Einhaltung der Vorschriften erforderlich ist.

2. Angaben zur Gesundheitsversorgung, einschließlich Aufnahme- und Entlassungstermine

Dies beinhaltet den Namen des Krankenhauses, die Abteilung oder Station, den örtlichen Gesundheitsbezirk (falls zutreffend) und den behandelnden Arzt. Geben Sie auch Aufnahme- und Entlassungstermine an, um einen klaren Überblick über die Dauer des Krankenhausaufenthalts und den Behandlungszeitraum zu erhalten.

3. Primärdiagnose mit Sekundärdiagnosen und Komorbiditäten

Dazu gehört auch der Hauptgrund für die Zulassung, um sicherzustellen, dass Hausärzte und Community-Teams das Kernproblem (oder die Probleme) verstehen, das weiterverfolgt werden muss. Alle bereits bestehenden oder neu diagnostizierten Erkrankungen, die sich auf die laufende Behandlung und das Medikamentenmanagement auswirken könnten, sollten ebenfalls vorliegen.

4. Zusammenfassung des Krankenhausaufenthalts

Dies ist ein kurzer Zeitplan mit den wichtigsten Interventionen, durchgeführten Verfahren und Behandlungen, wichtigen Untersuchungen und bemerkenswerten klinischen Ereignissen, wobei unnötige Details vermieden werden. Wenn der Patient Zeit auf der Intensivstation verbrachte oder eine stark pflegebedürftige Behandlung benötigte, geben Sie eine kurze Zusammenfassung seines Aufenthalts und seines Verlaufs.

5. Liste der Medikamente

Kategorisieren Sie Medikamente bei der Entlassung eindeutig in:

• Neue Medikamente (während der Aufnahme begonnen)
• Geänderte Medikamente (angepasste Dosierung oder Formulierung)
• Unveränderte Medikamente (Fortsetzung der vorherigen Behandlung)
• Abgesetzte Medikamente (während der Aufnahme abgesetzt)

Geben Sie Dosis, Behandlungsweg, Häufigkeit, Dauer und Indikation für jedes Medikament an. Abgesetzte oder vorübergehend ausgesetzte Medikamente müssen mit den Gründen für das Absetzen aufgeführt werden. Führen Sie außerdem alle Operationen, interventionellen Eingriffe und wichtigen medizinischen Behandlungen auf, die während der Aufnahme durchgeführt wurden.

6. Allergien und andere besondere Überlegungen

Dokumentieren Sie Medikamente-, Lebensmittel- oder Umweltallergien mit einem eindeutigen Reaktionstyp (z. B. Anaphylaxie, Hautausschlag). Wenn der Patient keine bekannten Allergien hat, geben Sie ausdrücklich „Keine bekannt“ an, um Unsicherheiten vorzubeugen.

Infektionsrisiken, Sturzrisiken, Antikoagulationstherapien oder kognitive Beeinträchtigungen, die eine besondere Behandlung erfordern, sollten ebenfalls deutlich angegeben werden.

7. Folgepläne und ausstehende Ergebnisse

Geben Sie an, wer für jede Folgemaßnahme verantwortlich ist (z. B. Hausarzt, Facharzt, Verbündete) und kennzeichnen Sie ausstehende Untersuchungen mit Anweisungen zu den nächsten Schritten. Darüber hinaus sollten geplante Folgetermine Datum, Uhrzeit, Ort und Angaben zum Leistungserbringer enthalten.

8. Patientenberatung und Anweisungen zur Selbstversorgung

Bieten Sie in verständlicher Sprache Anleitungen zu Ernährung, Mobilität, Wundversorgung, Medikamenteneinhaltung und Warnsymptomen, die dringend ärztliche Hilfe benötigen. Verwenden Sie nach Möglichkeit patientenfreundliche Formate und vermeiden Sie aus Gründen der Übersichtlichkeit medizinischen Fachjargon.

Während die Kernelemente einer Zusammenfassung der Ableitungen im Allgemeinen ähnlich sind, können die spezifischen Anforderungen je nach nationalen oder regionalen Vorschriften variieren. Im Folgenden sind einige der besonderen Anforderungen an eine Zusammenfassung der Entlastung für die folgenden Länder aufgeführt:

• In den Vereinigten Staaten die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste (CMS) verlangen, dass die Zusammenfassungen der Entlassung unmittelbar nach der Entlassung ausgefüllt werden müssen, und es wird besonderer Wert darauf gelegt, sicherzustellen, dass die Leistungserbringer nach akuter Behandlung korrekt informiert werden, um Behandlungsunterbrechungen zu verhindern und die Zahl der Rücküberweisungen zu verringern.
• In Kanada Krankenhäuser müssen innerhalb von 48 Stunden Zusammenfassungen der Entlassung an die Hausärzte senden, wobei der Schwerpunkt auf der Abstimmung der Medikation liegt, um Diskrepanzen zu vermeiden. Gemäß Akkreditierung Kanada, die Medikamentenlisten müssen mit der Best Possible Medication History (BPMH) abgeglichen und an die Apotheker in der Gemeinde weitergegeben werden, um sichere Übergänge zu gewährleisten.
• In Australien Zusammenfassungen der Entlastung im Anschluss an empfohlene Formate muss in den Richtlinien der australischen Kommission für Sicherheit und Qualität im Gesundheitswesen (ACSQHC) in My Health Record (MHR) integriert werden. Eine weitere einzigartige Anforderung für Australien ist, dass Medikamente als neu, geändert oder unverändert eingestuft werden müssen, und zwar mit klaren Begründungen für Anpassungen oder Absetzen der Behandlung.

Vorteile einer Vorlage für eine Entlassungszusammenfassung

In den kostenlos zu verfassenden Entlastungszusammenfassungen fehlen häufig wichtige Details oder sie sind zu lang. Diese Fallstricke lassen sich am besten vermeiden, indem Sie eine strukturierte Vorlage für die Entlastungszusammenfassungen verwenden, um Effizienz und Kohärenz zu gewährleisten. Vor diesem Hintergrund finden Sie sechs Möglichkeiten, wie eine Vorlage für eine Entlassungszusammenfassung Ihre Dokumentation verbessern kann:

Reduziert die Ermüdung der Dokumentation nach der Schicht

Eine gut strukturierte Vorlage enthält vorgefüllte Abschnitte und standardisierte Felder, sodass Ärzte und Krankenschwestern nicht jedes Mal bei Null anfangen müssen. Dies verhindert Entscheidungsmüdigkeit, beschleunigt die Fertigstellung und reduziert die Notwendigkeit, nach einer anstrengenden Schicht länger als nötig zu warten, um Zusammenfassungen zu vervollständigen.

Verbessert die Kontinuität der Versorgung

Standardisierte Felder stellen sicher, dass alle wichtigen Details — Diagnose, Behandlung und Nachsorgepläne — konsistent aufgezeichnet werden. Dadurch wird das Risiko minimiert, dass wichtige Informationen bei der Übergabe der Behandlung an Hausärzte und Gemeindeteams verloren gehen. Fehlende Informationen können die Qualität der Nachsorge, die ein Patient in der Gemeinde erhält, beeinträchtigen.

Beugt Medikationsfehlern und Folgelücken vor

Fehlende oder unklare Zusammenfassungen der Entlassung können zu falschen Verschreibungen, unbemerkten Testergebnissen und vermeidbaren Wiederaufnahmen führen. Ein strukturiertes Format stellt sicher, dass Medikamentenanpassungen, Allergien und noch ausstehende Laboruntersuchungen eindeutig dokumentiert werden, sodass schwerwiegende Fehler und potenzielle Patientenschäden vermieden werden.

Vereinfacht die Einhaltung gesetzlicher und medizinischer Standards

Eine Vorlage hilft dabei, nationale Richtlinien und Krankenhausrichtlinien einzuhalten, indem sichergestellt wird, dass die Zusammenfassungen die erforderlichen klinischen und administrativen Informationen enthalten. Dies reduziert das Risiko medizinisch-rechtlicher Probleme und stellt sicher, dass die Aufzeichnungen prüfungsbereit sind.

Unterstützt eine effektivere multidisziplinäre Zusammenarbeit

Die Dokumentation von Entlassungszusammenfassungen und anderen wichtigen Krankenakten, die die Zusammenarbeit mehrerer Gesundheitsteams erfordern, kann oft unorganisiert sein, was zu Missverständnissen, Lücken bei der Nachverfolgung und erhöhtem Verwaltungsaufwand führt.

Dr. Shelagh Fraser, Direktorin für medizinische Exzellenz und Innovation bei Schwerpunktärzte, erwähnte, dass sie, nachdem sie Heidi, eine KI-gestützte medizinische Schreiber, entdeckt hatte, zu der Überzeugung kam, dass das Tool nicht nur die Work-Life-Balance für ihr Team verbessern, sondern auch die Qualität der Versorgung ihrer Patienten verbessern könne.

Wie sie es ausdrückte: „Früher habe ich 2 bis 2,5 Stunden damit verbracht, Notizen zu schreiben, um einen ganzen Tag lang Patienten zu behandeln. Mit Heidi habe ich das jetzt auf etwa 40 Minuten reduziert.“ Und dank der Teamzusammenarbeit mit nur einem Patienten können ihre Teammitglieder jetzt sicher über ihre eigenen Heidi-Konten zu Notizen beitragen. So sind riskante Behelfslösungen überflüssig und gleichzeitig eine nahtlose, effiziente Dokumentation gewährleistet.

Egal, ob es sich um Krankenhausärzte, Krankenschwestern, Therapeuten oder Sozialarbeiter handelt, eine kurze Zusammenfassung der Entlassung stellt sicher, dass alle Mitglieder des Behandlungsteams den Verlauf eines Patienten verstehen, verbessert die Koordination und reduziert die Anzahl der Nachuntersuchungen.

Tipps zum Verfassen einer guten Entlassungszusammenfassung

Eine gut formatierte Vorlage für Entlastungszusammenfassungen, die die wichtigsten Details enthält, ist ein guter Anfang, aber eine effektive Dokumentation geht über die Struktur hinaus. Um sicherzustellen, dass wir die Entlassungsübersicht im besten Interesse aller, die sie lesen werden, erstellen, finden Sie hier einige wichtige Tipps, die Sie beachten sollten:

Halten Sie es kurz, aber informativ.

Eine Zusammenfassung der Entlassung sollte klar, direkt und klinisch sinnvoll sein und alle wichtigen Einzelheiten einer Aufnahme enthalten. Es muss zwar kein Novum sein, aber es sollte ausreichend detailliert sein, damit ambulante Leistungserbringer und zukünftige Krankenhausteams die Aufnahme und notwendige Nachsorge verstehen und einen ganzheitlichen Überblick über die Krankengeschichte eines Patienten erhalten.

Fangen Sie früh an, wenn es um komplexe Fälle geht.

Wenn ein Patient einen längeren oder komplizierten Krankenhausaufenthalt hat, beginnen Sie bereits am zweiten oder dritten Tag mit der Erstellung der Zusammenfassung. So vermeiden Sie Hektik in letzter Minute und stellen sicher, dass wichtige Details genau aufgezeichnet werden, während Sie noch frisch im Kopf sind.

Fassen Sie zusammen, erzählen Sie nicht.

Vermeiden Sie ein tägliches Play-by-Play jeder Veranstaltung beim Einlass. Konzentrieren Sie sich auf wichtige klinische Entscheidungen, wichtige Untersuchungen und alle Änderungen im Management, die sich auf die laufende Versorgung auswirken.

Denken Sie an Ihr Publikum — über das Krankenhauspersonal hinaus.

Ihre Zusammenfassung ist nicht nur für andere Anwohner oder Berater bestimmt; sie wird auch an Allgemeinmediziner, Krankenschwestern, Apotheker und andere Angehörige der Gesundheitsberufe gefaxt, von denen viele nicht dieselbe Kurzschrift verwenden. Vermeiden Sie übermäßige Abkürzungen, um Verwirrung und Fehlinterpretationen von Anweisungen zu vermeiden.

Achten Sie auf die Lesbarkeit des Patienten.

Patienten und ihre Angehörigen können auf die Zusammenfassung der Entlassung zugreifen. Wählen Sie Ihre Formulierung daher sorgfältig aus. Vermeiden Sie übermäßig technische oder wertende Ausdrucksweise (z. B. „Patient, der sich nicht an die Vorschriften hält“) und verwenden Sie stattdessen objektive, professionelle Beschreibungen, die Vertrauen und Klarheit wahren.

Verschiedene Formate einer Vorlage für eine Entlassungszusammenfassung

Die Formate der Vorlagen für Entlassungszusammenfassungen unterscheiden sich je nach Krankenhaus und EMR-System, aber alle zielen darauf ab, einen klaren und präzisen Überblick über den Krankenhausaufenthalt und die Bedürfnisse der Nachsorge eines Patienten zu geben. Hier sind die gängigsten Formate:

1. Erzählendes Format

Bei diesem Entlassungsvorlagenformat handelt es sich um eine Freitextzusammenfassung im Absatzstil, die einen chronologischen Überblick über den Krankenhausaufenthalt des Patienten bietet, einschließlich Aufnahme, wichtiger Ereignisse, Behandlungen und Entlassungspläne.

Beispiel: Vorlage für eine Zusammenfassung der narrativen Entlassung‍

Das Erzählformat für Entlassungszusammenfassungen ist ideal für komplexe Fälle, die einen detaillierten Kontext erfordern (z. B. Multiorganversagen, längere Aufenthalte auf der Intensivstation), aber es kann auch zu lang und schwierig zu scannen werden, was es für ambulante Leistungserbringer schwieriger macht, wichtige Informationen schnell zu finden.

2. Format der Aufzählungspunkte

Dieses Entlassungsvorlagenformat präsentiert Patienteninformationen in einer strukturierten, aufgeschlüsselten Liste, sodass sie leicht gescannt werden können. Darin werden die wichtigsten Aspekte des Krankenhausaufenthalts, einschließlich der Einzelheiten der Aufnahme, der Primärdiagnose, der wichtigsten Eingriffe und der Anweisungen zur Entlassung, übersichtlich dargestellt.

Beispiel: Vorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung in Bullet Point‍

Die Verwendung von Stichpunkten in den Zusammenfassungen der Entlassung ist besonders nützlich für einfache Fälle mit klaren Diagnosen und Behandlungen (z. B. Routineoperationen, kurze Krankenhausaufenthalte). Möglicherweise fehlt jedoch der nuancierte klinische Kontext, der für komplexe Fälle erforderlich ist, was es schwieriger macht, den gesamten Verlauf des Krankenhausverlaufs des Patienten zu verstehen.

3. Problembasiertes Format

Dieses Format organisiert Informationen zu jedem aktiven medizinischen Problem, das während des Krankenhausaufenthalts behandelt wird.

Beispiel: Vorlage für eine Zusammenfassung der problembasierten stationären Entlassung‍

Die Befolgung des problembasierten Ansatzes kann für Patienten mit multiplen Komorbiditäten, die eine ausführliche, zustandsspezifische Nachsorge erfordern, am hilfreichsten sein. In einigen Fällen bietet es möglicherweise keine vollständige Zusammenfassung des Krankenhausverlaufs, was es schwieriger macht, den gesamten Behandlungszeitplan zu verstehen.

Was ist das beste Vorlagenformat für Entlasszusammenfassungen?

Das beste Format hängt vom klinischen Umfeld, der Komplexität des Falls und den Bedürfnissen der Gesundheitsdienstleister ab. Oft bietet ein Hybridformat, das Struktur mit kurzen Erläuterungen verbindet, Klarheit und Vollständigkeit.

Muster-PDF für eine Entlassungszusammenfassung

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Beispiele für eine Zusammenfassung der Entlastung

Eine gut geschriebene Entlassungszusammenfassung bietet Hausärzten, Krankenschwestern und anderen Gesundheitsdienstleistern klare, präzise und umsetzbare Informationen. Im Folgenden finden Sie drei spezifische Beispiele, die auf verschiedene Anwendungsfälle zugeschnitten sind:

1. Beispiel für eine Zusammenfassung der Entlassung aus einem allgemeinen Krankenhaus

Patienten- und Krankenhausdetails

• Patientenname: John Doe
• Geburtsdatum: 12. Juni 1952 (73 Jahre alt)
• Krankenaktennummer (MRN): [123456]
• Datum der Aufnahme: 10. Januar 2025
• Datum der Entlassung: 15. Januar 2025
• Name und Abteilung des Krankenhauses: City General Hospital — Atemwegsabteilung
• Behandelnder Arzt: Dr. James Patterson
• Hausärztin (PCP): Dr. Sarah Mitchell, Riverside Family Clinic

Diagnose und klinischer Verlauf

• Zulassungsdiagnose: Ambulant erworbene Lungenentzündung, die eine Sauerstofftherapie erfordert
• Entladungsdiagnose: Lungenentzündung behoben, bessere Sauerstoffversorgung der Raumluft
• Sekundärdiagnosen: Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes, chronische Nierenerkrankung (Stadium 3)

Zusammenfassung des Krankenhausaufenthalts

• Konsultationen:
  Infektiöse Erkrankungen (zur Antibiotikaauswahl und -dauer)Pulmonologie (bei anhaltender Hypoxie und Sauerstoffentwöhnung)
  • Infektiöse Erkrankungen (zur Antibiotikaauswahl und -dauer)
  • Pulmonologie (bei anhaltender Hypoxie und Sauerstoffentwöhnung)
• Infektiöse Erkrankungen (zur Antibiotikaauswahl und -dauer)
• Pulmonologie (bei anhaltender Hypoxie und Sauerstoffentwöhnung)
• Verfahren: Keine
• Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI):
  Bei einem 72-jährigen Mann kam es zu einer Verschlimmerung der Dyspnoe, produktivem Husten und Fieber.Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine Konsolidierung des rechten Unterlappens, was einer Lungenentzündung entspricht.Die empirische Behandlung begann mit intravenös verabreichtem Ceftriaxon und Azithromycin; zusätzliche Sauerstoffzufuhr von 2 l NC war erforderlich.
  • Bei einem 72-jährigen Mann kam es zu einer Verschlimmerung der Dyspnoe, produktivem Husten und Fieber.
  • Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine Konsolidierung des rechten Unterlappens, was einer Lungenentzündung entspricht.
  • Die empirische Behandlung begann mit intravenös verabreichtem Ceftriaxon und Azithromycin; zusätzliche Sauerstoffzufuhr von 2 l NC war erforderlich.
• Bei einem 72-jährigen Mann kam es zu einer Verschlimmerung der Dyspnoe, produktivem Husten und Fieber.
• Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine Konsolidierung des rechten Unterlappens, was einer Lungenentzündung entspricht.
• Die empirische Behandlung begann mit intravenös verabreichtem Ceftriaxon und Azithromycin; zusätzliche Sauerstoffzufuhr von 2 l NC war erforderlich.
• Kurzer Krankenhauskurs:
  Bei intravenösen Antibiotika wurde eine allmähliche Besserung festgestellt.Eine Wiederholung der CXR an Tag 4 zeigte, dass sich die Infiltrate aufgelöst haben.Die Sauerstofftherapie wurde am 5. Tag abgesetzt.Die Blutkulturen blieben während der gesamten Aufnahme negativ.Zum Abschluss der Behandlung wurde am 6. Tag auf 750 mg orales Levofloxacin täglich umgestellt.

Ausstehende und weiterführende Anforderungen

• Ausstehende Labor- oder Testergebnisse: Keine
• Bei der Aufnahme verabreichte Impfungen: Grippeimpfstoff wurde am 12. März 2024 verabreicht
• Warnmeldungen und besondere Überlegungen:
  Chronische Nierenerkrankung (Stadium 3) — Vermeiden Sie nephrotoxische Medikamente; überwachen Sie die Nierenfunktion.Diabetes Mellitus — Achten Sie auf Anzeichen einer Verschlechterung der Blutzuckerkontrolle aufgrund einer Erholung der Infektion.
  • Chronische Nierenerkrankung (Stadium 3) — Vermeiden Sie nephrotoxische Medikamente; überwachen Sie die Nierenfunktion.
  • Diabetes Mellitus — Achten Sie auf Anzeichen einer Verschlechterung der Blutzuckerkontrolle aufgrund einer Erholung der Infektion.
• Chronische Nierenerkrankung (Stadium 3) — Vermeiden Sie nephrotoxische Medikamente; überwachen Sie die Nierenfunktion.
• Diabetes Mellitus — Achten Sie auf Anzeichen einer Verschlechterung der Blutzuckerkontrolle aufgrund einer Erholung der Infektion.

Entlassungsplan

• Entlassungsverfügung: Zuhause mit Unterstützung des Pflegepersonals und Selbstkontrolle
• Ernährungsempfehlungen: natriumarme, diabetische Diät mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr

Medikamente zur Entlassung

• Levofloxacin 750 mg PO täglich für weitere 5 Tage (um die Lungenentzündungsbehandlung abzuschließen)
• Lisinopril 10 mg PO täglich (Wiederaufnahme der Hausdosis bei Bluthochdruck)
• Metformin 500 mg PO BID (unverändert; regelmäßige Überwachung des Blutzuckerspiegels fortsetzen)

Anweisungen zur Entladung

• Monitor für:
  Fieber, sich verschlimmernde Dyspnoe oder neu auftretende Brustschmerzen (falls vorhanden, sofort einen Arzt aufsuchen).Symptome einer Dehydratation, Hypoglykämie oder Anzeichen von Nebenwirkungen von Medikamenten.
  • Fieber, sich verschlimmernde Dyspnoe oder neu auftretende Brustschmerzen (falls vorhanden, sofort einen Arzt aufsuchen).
  • Symptome einer Dehydratation, Hypoglykämie oder Anzeichen von Nebenwirkungen von Medikamenten.
• Fieber, sich verschlimmernde Dyspnoe oder neu auftretende Brustschmerzen (falls vorhanden, sofort einen Arzt aufsuchen).
• Symptome einer Dehydratation, Hypoglykämie oder Anzeichen von Nebenwirkungen von Medikamenten.
• Die Einhaltung der Medikamente ist von entscheidender Bedeutung — schließen Sie den Antibiotikakurs wie vorgeschrieben ab.
• Schrittweise Wiederaufnahme der Aktivität wird empfohlen; vermeiden Sie in den nächsten 2 Wochen übermäßige Anstrengung.

Folgetermine

• Hausärztin (PCP): Dr. Sarah Mitchell, Riverside Family Clinic — 20. März 2024 (zur Überprüfung der Medikation und zur Beurteilung der allgemeinen Genesung)
• Überweisung zur Pulmonologie: Dr. Anne Roberts, Lungenklinik des Stadtkrankenhauses — 5. April 2024 (zur Nachuntersuchung der Bildgebung und Beurteilung der Atemfunktion)

Kopien gesendet an:

• Hausärztin (PCP): Dr. Sarah Mitchell, Riverside Family Clinic

2. Beispiel für eine Zusammenfassung der Verhaltensstörungen

Patienten- und Krankenhausdetails

• Patienten- und Krankenhausdetails
• Patientenname: Jane Doe
• Geburtsdatum: 15. August 1988 (36 Jahre alt)
• Krankenaktennummer (MRN): [789654]
• Datum der Aufnahme: 5. Dezember 2024
• Datum der Entlassung: 12. Dezember 2024
• Name und Abteilung des Krankenhauses: City Behavioral Health Center — Stationäre Psychiatrie
• Behandelnde Psychiaterin: Dr. Lisa Carter
• Ambulanter Anbieter: Dr. Emily Henshaw, Willow Behavioral Health

Diagnose und klinischer Verlauf

• Zulassungsdiagnose: Schwere depressive Störung mit Suizidgedanken
• Entlassungsdiagnose: Schwere depressive Störung in teilweiser Remission
• Sekundärdiagnosen: Generalisierte Angststörung, Alkoholkonsumstörung in der Vorgeschichte (in Remission)

Zusammenfassung des Krankenhausaufenthalts

• Konsultationen:
  Psychologie — Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) initiiertSoziale Arbeit — Entlassungsplanung und Koordination der ambulanten Versorgung
  • Psychologie — Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) initiiert
  • Soziale Arbeit — Entlassungsplanung und Koordination der ambulanten Versorgung
• Psychologie — Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) initiiert
• Soziale Arbeit — Entlassungsplanung und Koordination der ambulanten Versorgung
• Verfahren: Keine
• Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI):
  Eine 35-jährige Frau litt unter einer sich verschlimmernden Depression, Suizidgedanken und aktuellen psychosozialen Stressfaktoren, einschließlich des Verlusts des Arbeitsplatzes.Nach einer familiären Intervention freiwillig in der Notaufnahme behandelt.Zugelassen für Sicherheit, Stabilisierung und Medikamentenmanagement.
  • Eine 35-jährige Frau litt unter einer sich verschlimmernden Depression, Suizidgedanken und aktuellen psychosozialen Stressfaktoren, einschließlich des Verlusts des Arbeitsplatzes.
  • Nach einer familiären Intervention freiwillig in der Notaufnahme behandelt.
  • Zugelassen für Sicherheit, Stabilisierung und Medikamentenmanagement.
• Eine 35-jährige Frau litt unter einer sich verschlimmernden Depression, Suizidgedanken und aktuellen psychosozialen Stressfaktoren, einschließlich des Verlusts des Arbeitsplatzes.
• Nach einer familiären Intervention freiwillig in der Notaufnahme behandelt.
• Zugelassen für Sicherheit, Stabilisierung und Medikamentenmanagement.
• Kurzer Krankenhauskurs:
  Initiiert mit Sertralin 50 mg PO täglich gegen Depressionen.Hydroxyzin 25 mg PO PRN (bis zu 3 x täglich) wird bei Angstzuständen verschrieben.Teilnahme an einem Kompetenztraining in Gruppentherapie, Einzelpsychotherapie und Dialektischer Verhaltenstherapie (DBT).Keine weiteren Suizidgedanken bis Tag 5; die Stimmung verbesserte sich, aber es besteht weiterhin das Risiko eines Rückfalls.Die Sozialarbeiterin arrangierte eine ambulante Therapie und psychiatrische Nachsorge.

Ausstehende und weiterführende Anforderungen

• Ausstehende Labor- oder Testergebnisse: Keine
• Während der Zulassung verabreichte Impfungen: Keine
• Warnmeldungen und besondere Überlegungen:
  Suizidgedanken in der Vorgeschichte — Hochrisikoperiode nach der Entlassung; engmaschig auf Rückfallzeichen achten.Alkoholkonsumstörung (in Remission) — Förderung kontinuierlicher Strategien zur Abstinenz und Rückfallprävention.
  • Suizidgedanken in der Vorgeschichte — Hochrisikoperiode nach der Entlassung; engmaschig auf Rückfallzeichen achten.
  • Alkoholkonsumstörung (in Remission) — Förderung kontinuierlicher Strategien zur Abstinenz und Rückfallprävention.
• Suizidgedanken in der Vorgeschichte — Hochrisikoperiode nach der Entlassung; engmaschig auf Rückfallzeichen achten.
• Alkoholkonsumstörung (in Remission) — Förderung kontinuierlicher Strategien zur Abstinenz und Rückfallprävention.

Entlassungsplan

• Entlassungsverfügung: Zuhause mit familiärer Unterstützung und strukturiertem Tagesablauf
• Medikamente zur EntlassungSertralin 50 mg PO täglich — Zur langfristigen Behandlung von Depressionen fortsetzenHydroxyzin 25 mg PO PRN (bis zu 3 x täglich) — Je nach Bedarf bei Angstzuständen
  • Sertralin 50 mg PO täglich — Zur langfristigen Behandlung von Depressionen fortsetzen
  • Hydroxyzin 25 mg PO PRN (bis zu 3 x täglich) — Je nach Bedarf bei Angstzuständen
• Sertralin 50 mg PO täglich — Zur langfristigen Behandlung von Depressionen fortsetzen
• Hydroxyzin 25 mg PO PRN (bis zu 3 x täglich) — Je nach Bedarf bei Angstzuständen

Anweisungen zur Entladung

• Üben Sie weiterhin DBT-Fähigkeiten (Belastungstoleranz, emotionale Regulierung, Achtsamkeit).
• Nehmen Sie an einem strukturierten Selbstpflegealltag teil (Schlafhygiene, Bewegung, soziales Engagement).
• Achte auf Stimmungsverschlechterungen, aufdringliche Gedanken oder Nebenwirkungen von Medikamenten.
• Vermeiden Sie Alkohol und Substanzen; setzen Sie den Plan zur Rückfallprävention fort.
• Wenden Sie sich sofort an die Crisis Line, wenn Selbstmordgedanken zurückkehren oder wenn sich die Stimmung stark verschlechtert.

Folgetermine

• Besuch in der Psychiatrie: Dr. Emily Henshaw, Willow Behavioral Health — 18. März 2024 (zur Überprüfung der Medikation und zur Beurteilung der Stimmungsstabilisierung)
• Therapietermin: Willow Counseling Center — 22. März 2024 (für fortlaufende Psychotherapie und Strategien zur Rückfallprävention)

Kopien gesendet an:

• Ambulante Psychiaterin: Dr. Emily Henshaw, Willow Behavioral Health

3. Beispiel für eine Zusammenfassung der Entlastung von Versicherungsansprüchen

Patienten- und Krankenhausdetails

• Patienten- und Krankenhausdetails
• Patientenname: John Doe
• Geburtsdatum: 10. Juni 1963 (61 Jahre alt)
• Krankenaktennummer (MRN): [987654]
• Datum der Zulassung: 1. Februar 2025
• Datum der Entlassung: 7. Februar 2025
• Name und Abteilung des Krankenhauses: City General Hospital — Abteilung für Kardiologie
• Behandelnder Arzt: Dr. Robert Langley
• Rechnungscode: ICD-10I21.4 — Myokardinfarkt ohne ST-Erhöhung (NSTEMI)I10 — BluthochdruckE78.5 — Hyperlipidämie
  • I21.4 — Myokardinfarkt ohne ST-Erhöhung (NSTEMI)
  • I10 — Bluthochdruck
  • E78.5 — Hyperlipidämie
• I21.4 — Myokardinfarkt ohne ST-Erhöhung (NSTEMI)
• I10 — Bluthochdruck
• E78.5 — Hyperlipidämie

Diagnose und klinischer Verlauf

• Zulassungsdiagnose: Myokardinfarkt ohne ST-Erhöhung (NSTEMI)
• Entlassungsdiagnose: NSTEMI, medizinisch behandelt
• Sekundärdiagnosen: Bluthochdruck, Hyperlipidämie

Zusammenfassung des Krankenhausaufenthalts

• Konsultationen:
  Kardiologie — Risikostratifizierung, MedikationsoptimierungInnere Medizin — Bluthochdruck und Lipidmanagement
  • Kardiologie — Risikostratifizierung, Medikationsoptimierung
  • Innere Medizin — Bluthochdruck und Lipidmanagement
• Kardiologie — Risikostratifizierung, Medikationsoptimierung
• Innere Medizin — Bluthochdruck und Lipidmanagement
• Verfahren:
  Herzkatheterisierung — Es wurde kein signifikanter Koronararterienverschluss festgestelltEchokardiogramm — Konservierte Ejektionsfraktion (EF), keine Wandbewegungsstörungen
  • Herzkatheterisierung — Es wurde kein signifikanter Koronararterienverschluss festgestellt
  • Echokardiogramm — Konservierte Ejektionsfraktion (EF), keine Wandbewegungsstörungen
• Herzkatheterisierung — Es wurde kein signifikanter Koronararterienverschluss festgestellt
• Echokardiogramm — Konservierte Ejektionsfraktion (EF), keine Wandbewegungsstörungen
• Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI):
  Bei einem 60-jährigen Mann mit Bluthochdruck und Hyperlipidämie in der Vorgeschichte traten substernale Brustschmerzen auf, die in den linken Arm ausstrahlten.Troponin erreichte einen Höchstwert von 1,8 ng/ml, das EKG zeigte unspezifische T-Wellen-Inversionen.Mit NSTEMI diagnostiziert und zur Überwachung, Risikobewertung und medizinischen Behandlung zugelassen.
  • Bei einem 60-jährigen Mann mit Bluthochdruck und Hyperlipidämie in der Vorgeschichte traten substernale Brustschmerzen auf, die in den linken Arm ausstrahlten.
  • Troponin erreichte einen Höchstwert von 1,8 ng/ml, das EKG zeigte unspezifische T-Wellen-Inversionen.
  • Mit NSTEMI diagnostiziert und zur Überwachung, Risikobewertung und medizinischen Behandlung zugelassen.

Ausstehende und weiterführende Anforderungen

• Ausstehende Labor- oder Testergebnisse:
  Die Nachuntersuchung des Lipidpanels steht noch aus.
  • Die Nachuntersuchung des Lipidpanels steht noch aus.
• Die Nachuntersuchung des Lipidpanels steht noch aus.
• Während der Zulassung verabreichte Impfungen: Keine
• Warnmeldungen und besondere Überlegungen:
  Hohes Risiko für wiederkehrende kardiovaskuläre Ereignisse — Strikte Einhaltung der Medikamente und Nachsorge erforderlich.Überwachen Sie den Blutdruck aufgrund der kürzlich erfolgten Medikamentenanpassungen genau.
  • Hohes Risiko für wiederkehrende kardiovaskuläre Ereignisse — Strikte Einhaltung der Medikamente und Nachsorge erforderlich.
  • Überwachen Sie den Blutdruck aufgrund der kürzlich erfolgten Medikamentenanpassungen genau.
• Hohes Risiko für wiederkehrende kardiovaskuläre Ereignisse — Strikte Einhaltung der Medikamente und Nachsorge erforderlich.
• Überwachen Sie den Blutdruck aufgrund der kürzlich erfolgten Medikamentenanpassungen genau.

Entlassungsplan

• Entlassungsverfügung: Zuhause mit Anweisungen zur Änderung des Lebensstils und zur Selbstkontrolle
• Ernährungsempfehlungen: Fettarme, herzgesunde Ernährung mit Schwerpunkt auf der Reduzierung der Aufnahme gesättigter Fette und Natrium.

Medikamente zur Entlassung

• Aspirin 100 mg PO täglich (Thrombozytenaggregationshemmer)
• Clopidogrel 75 mg PO täglich (Thrombozytenaggregationshemmer)
• Metoprololsuccinat 50 mg PO täglich (Betablocker zum Schutz des Herzens)
• Atorvastatin 80 mg PO täglich (hochintensives Statin für das Lipidmanagement)
• Lisinopril 5 mg PO täglich (ACE-Hemmer gegen Blutdruck und Herzumbau)

Anweisungen zur Entladung

• Vermeiden Sie eine Woche lang anstrengende Aktivitäten; nehmen Sie die körperliche Aktivität je nach Toleranz schrittweise wieder auf.
• Achten Sie auf Brustschmerzen, Schwindel, Atemnot oder Anzeichen von Nebenwirkungen von Medikamenten — suchen Sie sofort einen Arzt auf, falls diese auftreten.
• Dringend empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören — bezeichnet als Programm zur Raucherentwöhnung.
• Die Einhaltung aller verschriebenen Medikamente ist unerlässlich, um zukünftige kardiale Ereignisse zu verhindern.

Folgetermine

• Kardiologische Nachsorge: Dr. Mark Reynolds, Cardiology Associates — 14. Februar 2024 (zur Überprüfung der Wirksamkeit von Medikamenten und der Ergebnisse des Lipidpanels)
• Hausärztin (PCP): Dr. Susan Lee, Westview Clinic — 20. Februar 2024 (für anhaltenden Bluthochdruck und Lipidmanagement)

Kopien gesendet an:

• Versicherungsanbieter: XYZ Health Insurance
• Hausärztin (PCP): Dr. Susan Lee, Westview Clinic

Das manuelle Ausfüllen von Entlassungszusammenfassungen kann zeitaufwändig sein und dazu führen, dass wichtige Details fehlen, was häufig zu verzögerten Übergaben, Folgeproblemen und letztendlich zu Burnout führt. Hier kann Heidi, eine KI-gestützte medizinische Schreiberin, Ihnen helfen, Ihren Prozess zu transformieren.

Verbesserung der Entladungseffizienz mit Heidi

Mit Heidi können Sie sofort strukturierte Entlassungszusammenfassungen erstellen. Egal, ob Sie eine Krankenhauskrankenschwester sind, die eine Entlassung abschließt, oder ein Hausarzt, der eine Zusammenfassung für die Nachsorge überprüft, Heidi hilft Ihnen dabei, die Dokumentation zu automatisieren und gleichzeitig Genauigkeit und Einhaltung der Vorschriften zu gewährleisten. So funktioniert das:

• Transkribieren: Beginnen Sie mit der Aufzeichnung bei Entlassungsrunden oder Schichtübergaben, und Heidi erfasst automatisch wichtige Details — Diagnosen, Behandlungen, Medikamentenwechsel und Nachsorgepläne — und macht sie zu einer strukturierten Zusammenfassung.
• Personalisieren: Wählen Sie aus gängigen Formaten für Entlassungszusammenfassungen — erläuternd, aufzählend oder problembasiert — und lassen Sie Heidi Ihre Notizen automatisch strukturieren und gleichzeitig die vollständige Einhaltung von HIPAA, GDPR und Krankenhausvorschriften sicherstellen.
• Transformieren: Lassen Sie Heidi Medikamentenlisten und Überweisungsdetails automatisch ausfüllen, um sicherzustellen, dass keine wichtigen Folgemaßnahmen verpasst werden — damit Hausärzte vollständige und genaue Entlassungsinformationen erhalten.

Heidi erfüllt die höchsten globalen Sicherheits- und Datenschutzstandards für klinische Dokumentation und wird von über 100.000 medizinischen Fachkräften weltweit als vertrauenswürdig eingestuft. Durch die Optimierung der Zusammenfassungen von Entlassungen hilft Ihnen Heidi, weniger Zeit mit der Suche nach fehlenden Informationen zu verbringen und mehr Zeit für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung zu haben.

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Kostenlose Vorlagen für die Entlassungszusammenfassung

Vorlage für eine Zusammenfassung der Krankenhausentlassung

Die Vorlage für eine Zusammenfassung der allgemeinen Krankenhausentlassung ist eine vielseitige Vorlage, mit der Sie Entlassungen bei verschiedenen Patientenerkrankungen dokumentieren können. Sie wurde für die Verwendung mit Heidi optimiert und kann die Dokumentationszeit erheblich verkürzen und die Konsistenz der Entlassungszusammenfassungen sicherstellen.

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Vorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung aus psychischer Gesundheit

Diese Vorlage zur Zusammenfassung der Entlassung psychischer Erkrankungen wurde für Psychologen entwickelt, um den Abschluss der Therapie eines Klienten mit einem klaren und strukturierten Ansatz zu dokumentieren. Sie enthält Abschnitte mit Einzelheiten zur Überweisung, zur Darstellung von Problemen, zur Diagnose, zur Zusammenfassung der Behandlung, zum Behandlungsverlauf, zu klinischen Beobachtungen, zur Risikobewertung und zum Entlassungsplan.

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Vorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung bei Drogenmissbrauch

Diese Mustervorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung von Drogenmissbrauch wurde von einem Berater für Drogenmissbrauch entworfen, um den Behandlungsverlauf und den Entlassungsplan eines Klienten klar und genau zu dokumentieren. Sie enthält Abschnitte mit Kundendetails, einer Zusammenfassung der Behandlung, den Gründen für die Entlassung, Nachsorgepläne, Medikamente, rechtliche Überlegungen und Kundenaufklärung.

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Vorlage für eine Zusammenfassung der Entlassung in der Notaufnahme

Diese Vorlage für die Entlassung in Notaufnahmen wurde für schnelle Notfälle entwickelt und soll Ihnen dabei helfen, klare, strukturierte und umfassende Anweisungen zur Entlassung zu geben. Sie enthält Abschnitte zu Diagnose, Testergebnissen, verabreichten Behandlungen, verschriebenen Medikamenten, Rückkehrvorkehrungen, Patientenaufklärung und Nachsorge, um sicherzustellen, dass die Patienten ihre Behandlung nach der Notaufnahme vollständig verstehen.

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Häufig gestellte Fragen zu Vorlagen zur Entlassungszusammenfassung

Wie schnell sollte nach der Entlassung des Patienten eine Zusammenfassung der Entlassung erstellt werden?

Eine Zusammenfassung der Entlassung sollte idealerweise am Tag der Entlassung oder innerhalb von 24 Stunden ausgefüllt werden, um eine zeitnahe Kommunikation mit den ambulanten Leistungserbringern zu gewährleisten. Verzögerungen können zu Versorgungslücken, verpassten Nachsorgeuntersuchungen und Medikationsfehlern führen, weshalb eine schnelle Dokumentation unerlässlich ist.

Kann ein Patient eine Kopie seiner Entlassungszusammenfassung anfordern?

Ja, Patienten haben das Recht, eine Kopie ihrer Entlassungszusammenfassung als Teil ihrer Krankenakte anzufordern. Krankenhäuser stellen dies in der Regel auf Anfrage zur Verfügung, und in vielen Fällen werden Zusammenfassungen auch automatisch an die Erbringer der Grundversorgung weitergegeben.

Wie lange sollte es dauern, eine Entlassungszusammenfassung zu verfassen?

Die Erstellung von Zusammenfassungen der Krankenhausentlassungen dauert in der Regel 30 Minuten bis 2 Stunden, abhängig von verschiedenen Faktoren wie der Vollständigkeit der Angaben und der Verfügbarkeit von Ärzten zur Überprüfung der Informationen. Mit Heidi kann das Schreiben von Zusammenfassungen von Krankenhausentlassungen nicht länger als ein paar Minuten dauern, da es nur ein paar Klicks dauert, bis alles abgeschlossen ist. Erfahren Sie mehr auf unserer Heidi-Leitfaden zum Erstellen von Notizen und zur Generierung von Dokumenten durch KI.